摘要：2022年6月19日7時(shí)50分，甘肅省引洮供水二期主體工程施工第27-1標(biāo)段發(fā)生較大坍塌生產(chǎn)安全事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失427萬元。經(jīng)多方全力搜救，08:40許，劉響軍、劉偉先后被救出，均無生命體征。10:15劉克義被救出，10:35魏立軍被救出，2人被緊急送往通渭縣人民院搶救，經(jīng)搶救無效死亡?，F(xiàn)場(chǎng)救援及清理工作于13:35結(jié)束。 現(xiàn) 調(diào)查 結(jié)束 ， 對(duì) 包括 通渭縣人民政府副縣長(zhǎng) 馮旭東 在內(nèi)的 16 名 事故 相關(guān)單位及責(zé)任人進(jìn)行處理 。

報(bào)告全文：

甘肅省引洮供水二期主體工程施工第27-1標(biāo)段

“6·19”較大坍塌生產(chǎn)安全事故

調(diào)查報(bào)告

2022年6月19日7時(shí)50分，由甘肅省水務(wù)投資有限責(zé)任公司投資建設(shè)、安徽新建控股集團(tuán)有限公司承建的甘肅省引洮供水二期主體工程施工第27-1標(biāo)段七干渠5#隧洞出口右側(cè)護(hù)坡漿砌石工程，施工過程中作業(yè)面右上部坡體發(fā)生坍塌，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失427萬元。

事故發(fā)生后，省委、省政府和市委、市政府高度重視，省委書記、省人大常委會(huì)主任尹弘，省委副書記、省長(zhǎng)任振鶴，市委書記戴超，市委副書記、市長(zhǎng)汪尚學(xué)，市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)高永平先后作出重要批示，要求全力以赴開展救援，做好事故調(diào)查、善后處置、家屬安撫、輿情監(jiān)測(cè)等工作，全面開展隱患排查整治，深刻汲取教訓(xùn)，舉一反三，采取切實(shí)有效措施，堅(jiān)決杜絕類似事故再次發(fā)生。定西市、通渭縣兩級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織指揮搶險(xiǎn)搜救和善后處理工作，并及時(shí)采取措施，消除生產(chǎn)安全事故隱患。

按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、省安委會(huì)《較大生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》（甘安委函〔2022〕3號(hào)）和《定西市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》規(guī)定及省市領(lǐng)導(dǎo)批示要求，2022年6月19日，定西市政府成立了由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，市政府辦、市應(yīng)急、水務(wù)、住建、公安、發(fā)改、人社、工會(huì)和通渭縣政府負(fù)責(zé)人組成的事故調(diào)查組，依法組織開展事故調(diào)查工作。并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委成立責(zé)任追究審查調(diào)查組，依法對(duì)公職人員涉嫌違法違紀(jì)和失職瀆職問題開展審查調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.項(xiàng)目建設(shè)單位：甘肅省水務(wù)投資有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱甘肅水投），成立于2003年2月28日，營(yíng)業(yè)期限為2003年2月28日至2023年2月28日。法定代表人徐崇鋒，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91620000745866570W，注冊(cè)地址為甘肅省蘭州市城關(guān)區(qū)貢元巷街道張掖路29號(hào)，注冊(cè)資本50.85億元，注冊(cè)類型為有限責(zé)任公司（國(guó)有獨(dú)資）。經(jīng)營(yíng)范圍：全省水資源開發(fā)、建設(shè)的投融資，水利水電、河道治理、城鎮(zhèn)供水、水土保持、水權(quán)經(jīng)營(yíng)、水環(huán)境治理、水利旅游、土地開發(fā)，水利水電行業(yè)設(shè)計(jì)、咨詢、監(jiān)理、施工、代建等。2015年3月26日，甘肅水投成立引洮供水二期工程項(xiàng)目管理部，下設(shè)通渭、會(huì)寧兩個(gè)現(xiàn)場(chǎng)辦公室。通渭現(xiàn)場(chǎng)辦公室具體負(fù)責(zé)引洮供水二期工程施工1～12－1標(biāo)、21～38－1標(biāo)、55～62標(biāo)共38個(gè)主體施工標(biāo)段的工程建設(shè)管理工作。2021年10月14日，甘肅水投任命張旭平為通渭現(xiàn)場(chǎng)辦公室主任。

2.施工單位：安徽新建控股集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱安徽新建），成立于1995年2月9日，營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期。法定代表人王鵬程，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼913401001491870022，注冊(cè)地址為安徽省合肥市巢湖路75號(hào)，注冊(cè)資本11.52億元，注冊(cè)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑基礎(chǔ)工程、園林綠化施工、鑿井、測(cè)樁，水利工程、工業(yè)與民用建筑工程，公路、橋梁的設(shè)計(jì)、勘察與施工，土石方工程施工等。2016年12月16日，取得安徽省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》（編號(hào)：〔皖〕JZ〔2004〕000218-2-2），2019年有效期延期3年，至2022年12月26日。2019年5月17日，取得住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號(hào)D134028276，資質(zhì)類別及等級(jí)為建筑工程、公路工程、水利水電工程、市政公用工程施工總承包壹級(jí)，2021年2月1日有效期到期后，于2022年5月10日重新?lián)Q發(fā)新證，資質(zhì)類別及等級(jí)為公路工程、水利水電工程施工總承包壹級(jí)，有效期至2022年12月31日。2022年4月29日，取得安徽省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號(hào)D234020495，資質(zhì)類別及等級(jí)為建筑工程施工總承包壹級(jí)、市政公用工程施工總承包壹級(jí)、地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級(jí)、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級(jí)、公路工程總承包貳級(jí)、橋梁工程專業(yè)承包貳級(jí)、環(huán)保工程專業(yè)承包貳級(jí)，有效期至2022年12月31日。

3.勞務(wù)分包單位：甘肅啟晟鼎建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱啟晟鼎公司），成立于2020年8月31日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91620105MA74FXXM5R，法定代表人閆紅山，實(shí)際控制人閆永財(cái)。注冊(cè)地址為甘肅省蘭州市安寧區(qū)長(zhǎng)新路41號(hào)（蘭州海蘭德泵業(yè)有限公司院內(nèi)B座辦公樓3層A區(qū)322-06號(hào)），注冊(cè)資本100萬元，注冊(cè)類型為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）。經(jīng)營(yíng)范圍：其他人力資源服務(wù)（建筑工程施工勞務(wù)作業(yè)），管道和設(shè)備安裝，水利和水運(yùn)工程建筑，其他土木工程建筑，鐵路、道路、隧道和橋梁工程建筑，節(jié)能環(huán)保工程施工，電氣安裝，建筑裝飾和裝修，架線和管道工程建筑，其他建筑安裝，住宅房屋建筑，其他未列明建筑，電力工程施工等。公司未取得從事建設(shè)工程的相應(yīng)資質(zhì)證書。

4.監(jiān)理單位：河南明珠工程管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱河南明珠公司），成立于2001年9月13日，營(yíng)業(yè)期限為長(zhǎng)期，法定代表人于維峰，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼914112027313319462，注冊(cè)地址為河南省三門峽市迎賓大道明珠大廈六樓609-619室，注冊(cè)資本1000萬元，注冊(cè)類型為其他有限責(zé)任公司。經(jīng)營(yíng)范圍：水利工程建設(shè)監(jiān)理，建設(shè)工程監(jiān)理，公路工程監(jiān)理，安全評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)，水利工程質(zhì)量檢測(cè)，建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)等。2018年8月2日，取得水利部頒發(fā)的《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，證書編號(hào)為水建監(jiān)資字第20010169號(hào)，資質(zhì)等級(jí)為水利工程施工監(jiān)理甲級(jí)、水土保持工程施工監(jiān)理甲級(jí)、機(jī)電及金屬結(jié)構(gòu)設(shè)備制造監(jiān)理甲級(jí)、水利工程建設(shè)環(huán)境保護(hù)監(jiān)理，有效期至2022年8月29日。

5.設(shè)計(jì)單位：甘肅省水利水電勘察設(shè)計(jì)研究院有限公司（以下簡(jiǎn)稱甘肅水利水電勘查設(shè)計(jì)院），成立于2008年9月3日，法定代表人朱發(fā)升，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91620000438002318Ｊ，注冊(cè)地址為甘肅省蘭州市城關(guān)區(qū)平?jīng)雎?84號(hào)，注冊(cè)資本2.42億元，注冊(cè)類型為有限責(zé)任公司。經(jīng)營(yíng)范圍：水利水電工程規(guī)劃編制及設(shè)計(jì)，風(fēng)電、新能源發(fā)電工程規(guī)劃編制及設(shè)計(jì)，建筑、市政工程規(guī)劃編制及設(shè)計(jì)以及相關(guān)技術(shù)服務(wù)，工程咨詢及其論證研究，工程勘察及勞務(wù)（不含勞務(wù)派遣）、監(jiān)理、測(cè)繪、質(zhì)量檢測(cè)，工程總承包，地質(zhì)勘查，水土保持監(jiān)測(cè)、方案編制，水文、水資源調(diào)查評(píng)價(jià)等。2018年8月28日，取得住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《工程勘察資質(zhì)證書》，證書編號(hào)B162001377，資質(zhì)等級(jí)為工程勘察綜合資質(zhì)甲級(jí)，2020年6月17日有效期到期后，于2020年5月19日重新?lián)Q發(fā)新證，有效期至2025年5月19日。2020年3月16日，取得甘肅省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《工程設(shè)計(jì)資質(zhì)證書》，證書編號(hào)A162001377，資質(zhì)等級(jí)為電力行業(yè)（水力發(fā)電）專業(yè)甲級(jí)，電力行業(yè)（新能源發(fā)電、風(fēng)力發(fā)電）專業(yè)乙級(jí)，水利行業(yè)甲級(jí)，建筑行業(yè)（建筑工程）乙級(jí)，市政行業(yè)（給水工程）專業(yè)丙級(jí)，有效期至2024年11月5日。

（二）涉事項(xiàng)目基本情況

1.甘肅省引洮供水二期工程主體工程施工第27-1標(biāo)段工程概況。甘肅省引洮供水二期工程主體工程施工第27-1標(biāo)段位于甘肅省定西市通渭縣寺子川鄉(xiāng)境內(nèi)。主要建設(shè)內(nèi)容為七干渠5#隧洞1#（王兒岔溝）支洞控制段～8#隧洞進(jìn)口（謝家溝）控制段，渠系樁號(hào)為七干17+024～25+880，標(biāo)段渠線長(zhǎng)8856m。包括5# 隧洞17+024～20+391.01長(zhǎng)3367.01m，3#倒虹吸 20+391.01～21+240 （含4#退水閘）長(zhǎng)848.99m，6#隧洞21+240～23+140長(zhǎng)1900m，5#暗渠23+140～23+340長(zhǎng)200m，7#隧洞23+340～24+620長(zhǎng)1280m，6#暗渠24+620～24+640長(zhǎng)20m，8#隧洞24+640～25+880長(zhǎng)1240m 及3#直斗分水口、下渠通道，以及金結(jié)設(shè)備安裝、電氣設(shè)備采購(gòu)及安裝、水機(jī)設(shè)備安裝，對(duì)環(huán)境保護(hù)和水土保持措施實(shí)施。包含七干渠5#洞施工1#（王兒岔溝）支洞等臨時(shí)工程以及配合本標(biāo)段所屬安全監(jiān)測(cè)及管理信息系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)施工。工程于2020年6月18日開工，截至2022年5月底，該標(biāo)段除七干渠3#倒虹吸邊坡防護(hù)及下渠通道未完成外，主體工程已全部完工。

2.涉事工程項(xiàng)目概況。本次事故發(fā)生在七干渠5#隧洞出口洞簾右側(cè)漿砌石護(hù)坡工程中，本工程為原合同外變更新增項(xiàng)目。5#隧洞出口洞簾右側(cè)漿砌石護(hù)坡工程原設(shè)計(jì)為在4#下渠通道（長(zhǎng)20 m）上方山體一側(cè)砌筑長(zhǎng)為20m的漿砌石護(hù)坡。由于原設(shè)計(jì)4#下渠通道開口在道路邊坡邊緣，未預(yù)留后期檢修道路，為方便后期檢修，在原設(shè)計(jì)4#下渠通道20m的基礎(chǔ)上加長(zhǎng)10m，重新設(shè)計(jì)增加漿砌石護(hù)坡83m，包含加長(zhǎng)的4#下渠通道上方護(hù)坡，以及施工道路護(hù)坡73m。2021年12月底，安徽新建與甘肅水投簽訂了該新增項(xiàng)目施工補(bǔ)充協(xié)議，明確施工費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生工程量結(jié)算。

2022年初，甘肅水利水電勘查設(shè)計(jì)院對(duì)3#倒虹吸進(jìn)口邊坡及洞簾右側(cè)的4#下渠通道邊坡進(jìn)行了延續(xù)設(shè)計(jì)，于2022年3月底完成設(shè)計(jì)圖紙（七干渠3#倒虹吸進(jìn)口邊坡防護(hù)設(shè)計(jì)圖）。4#下渠通道與臨時(shí)道路臨山側(cè)設(shè)計(jì)漿砌石護(hù)坡總長(zhǎng)度103m，護(hù)坡厚度0.5m，底部設(shè)擴(kuò)大腳基礎(chǔ)，基礎(chǔ)置于砂質(zhì)泥巖。設(shè)計(jì)坡比1:0.5，在高程1835.76m位置設(shè)置寬2m的馬道平臺(tái)，其中一級(jí)邊坡高6～9m，回填面以上永久外露高度約5m；二級(jí)邊坡高度0～5m。該工程項(xiàng)目于4月17日開始護(hù)坡開挖作業(yè)， 6月17日開始邊坡漿砌石施工作業(yè)。

事故發(fā)生在新增項(xiàng)目進(jìn)場(chǎng)道路邊坡與原洞口洞簾右側(cè)邊坡交匯處（分水閘右側(cè)25m處）。截至事故發(fā)生時(shí)，施工削坡形成水平長(zhǎng)度20m、高度14m的土質(zhì)坡面，坡腳開挖形成長(zhǎng)16m、寬1.5m、深2.5m的基槽。已完成長(zhǎng)16m、高2.2m、厚0.5m漿砌石砌體。

（三）項(xiàng)目中標(biāo)及發(fā)包情況

1.引洮供水二期工程主體工程第27-1標(biāo)段發(fā)包承包情況。甘肅省引洮供水二期工程主體工程施工第27標(biāo)施工項(xiàng)目于2016年4月由甘肅長(zhǎng)河工程建設(shè)有限公司中標(biāo)承建，后因現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、勞務(wù)糾紛不斷、施工進(jìn)展緩慢等原因，甘肅長(zhǎng)河工程建設(shè)有限公司于2019年中途退出施工，雙方解除施工合同。2020年4月30日，甘肅水投將標(biāo)段名稱變更為甘肅省引洮供水二期工程主體工程施工第27-1標(biāo)段后，委托北京國(guó)泰建中管理咨詢有限公司發(fā)布二次招標(biāo)公告。2020年6月9日，安徽新建中標(biāo)，6月30日，雙方簽訂《合同協(xié)議書》（合同編號(hào)：YTEQ329-SG095-2023），合同金額2835.09萬元，合同工期15個(gè)月。2020年8月1日，安徽新建組建甘肅省引洮供水二期工程施工第27-1標(biāo)段項(xiàng)目部，項(xiàng)目經(jīng)理高瑞燦，技術(shù)負(fù)責(zé)人蔣詩達(dá)，安全負(fù)責(zé)人吳輝，施工員勝革革，安全員呂恒程，質(zhì)檢員蔡偉，材料員雷暴，資料員張睿。2020年8月26日，安徽新建將技術(shù)負(fù)責(zé)人變更為陳志杰，施工員趙國(guó)憲、朱永軍，安全員楊俊林，質(zhì)檢員張?zhí)煜椤⒉牧蠁T雷暴、資料員羅娜。2020年9月7日，經(jīng)河南明珠公司、甘肅水投同意，項(xiàng)目經(jīng)理變更為李永春。2020年12月18日，經(jīng)河南明珠公司、甘肅水投同意，項(xiàng)目施工員變更為祁亞平，安全員變更為朱永軍，質(zhì)檢員變更為趙國(guó)憲，材料員變更為陳東梅。2022年1月底項(xiàng)目經(jīng)理李永春、安全負(fù)責(zé)人吳輝回安徽過春節(jié)后一直未歸，2022年2月份以來，項(xiàng)目部實(shí)際負(fù)責(zé)人為技術(shù)負(fù)責(zé)人陳志杰。

2.勞務(wù)分包情況。2020年10月6日，經(jīng)河南明珠公司、甘肅水投審批同意，安徽新建與啟晟鼎公司簽訂《勞務(wù)分包協(xié)議》（合同編號(hào)：YT27-1-LW-002），協(xié)議總價(jià)為70萬元。協(xié)議由啟晟鼎公司負(fù)責(zé)暗渠及倒虹吸等工程的勞務(wù)工作，由安徽新建提供主材，啟晟鼎公司提供勞務(wù)及機(jī)具、設(shè)備及輔材。同時(shí)，雙方簽訂了《安全生產(chǎn)、文明施工專項(xiàng)協(xié)議書》，隨即啟晟鼎公司進(jìn)入工地施工，工地實(shí)際負(fù)責(zé)人為啟晟鼎公司法人閆紅山的父親閆永財(cái)。

發(fā)生事故的5#隧洞出口洞簾右側(cè)漿砌石護(hù)坡工程不在原勞務(wù)分包合同之內(nèi)。2022年4月初，由甘肅省引洮供水二期工程施工第27-1標(biāo)段項(xiàng)目部實(shí)際負(fù)責(zé)人陳志杰與啟晟鼎公司實(shí)際負(fù)責(zé)人閆永財(cái)達(dá)成口頭協(xié)議，約定待工程完工后按照實(shí)際工程量結(jié)算。

3.監(jiān)理情況。2016年4月13日，河南明珠公司中標(biāo)甘肅省引洮供水二期工程第三批主體工程監(jiān)理項(xiàng)目。4月22日，雙方簽訂《工程監(jiān)理合同書》（合同編號(hào)：YTEQ107-JL009-1614），監(jiān)理范圍為甘肅省引洮供水二期工程主體工程施工25-27標(biāo)段主體工程及附屬工程的土建施工、金結(jié)制安、機(jī)電設(shè)備安裝工程、安全監(jiān)測(cè)和管理信息系統(tǒng)及臨時(shí)工程等的全部監(jiān)理（含保修期），合同金額289.2792萬元，合同期49個(gè)月，質(zhì)量保修期24個(gè)月。2016年5月12日，河南明珠公司組建甘肅省引洮供水二期主體第6標(biāo)段項(xiàng)目監(jiān)理部，負(fù)責(zé)主體工程施工25－27標(biāo)段3個(gè)標(biāo)段的施工監(jiān)理。項(xiàng)目總監(jiān)畢存平，副總監(jiān)鄭玉春，監(jiān)理工程師張中選、張國(guó)權(quán)、李麥龍，監(jiān)理員周紅波、史寧寧。2017年6月29日，監(jiān)理工程師變更為王樹森、崔曉波、張永強(qiáng)，監(jiān)理員為袁鵬、范程林、王柄錕。2018年4月14日，監(jiān)理員變更為張延偉、張鋒。2018年5月6日，監(jiān)理工程師變更為張中選、申可立。2018年9月10日，項(xiàng)目總監(jiān)理工程師變更為張永強(qiáng)，副總監(jiān)理工程師變更為張巧芳，2021年10月以來現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理員為荊瑞祥。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

甘肅省引洮供水二期工程七干渠5#隧洞出口右側(cè)下渠通道位置自然邊坡穩(wěn)定，地層結(jié)構(gòu)上部為馬蘭黃土，干燥，厚10～15m，結(jié)構(gòu)上部疏松，下部中密；下伏新近系砂質(zhì)泥巖，巖土結(jié)合面無地下水滲出?，F(xiàn)邊坡為臨時(shí)道路邊坡與洞簾永久邊坡開挖后形成的人工邊坡，坡腳砂質(zhì)泥巖出露。

經(jīng)事故調(diào)查技術(shù)專家現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查測(cè)量，滑塌體呈不規(guī)則梯形，滑塌面較為平整。上部寬度約5m，平均厚度約1.2m；下部寬度15m，平均厚度約1.6m；坡長(zhǎng)15.6m，坡比1:0.67，滑塌體體積約131m3。

事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖

七干渠5#隧洞出口洞簾右側(cè)護(hù)坡滑坡現(xiàn)場(chǎng)一

七干渠5#隧洞出口洞簾右側(cè)護(hù)坡滑坡現(xiàn)場(chǎng)二

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年4月17日，安徽新建甘肅省引洮供水二期工程施工第27-1標(biāo)段項(xiàng)目部實(shí)際負(fù)責(zé)人陳志杰安排啟晟鼎公司實(shí)際負(fù)責(zé)人閆永財(cái)，在未制定專項(xiàng)施工方案、無施工圖紙的情況下，由陳志杰現(xiàn)場(chǎng)放線，指導(dǎo)啟晟鼎公司進(jìn)行七干渠5#隧洞出口洞簾右側(cè)護(hù)坡開挖作業(yè)。至4月27日，施工削坡形成水平長(zhǎng)度20m、高度14m的土質(zhì)坡面，由于當(dāng)時(shí)沒有設(shè)計(jì)圖紙和專項(xiàng)施工方案，漿砌石護(hù)坡作業(yè)暫時(shí)停工。5月23日，河南明珠公司項(xiàng)目監(jiān)理部收到甘肅水投通渭現(xiàn)場(chǎng)辦下發(fā)的《七干渠3#倒虹吸進(jìn)口邊坡防護(hù)設(shè)計(jì)圖》，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員發(fā)現(xiàn)部分施工圖紙與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際不符，于是將情況匯報(bào)甘肅水投通渭現(xiàn)場(chǎng)辦業(yè)務(wù)主管周明華，建議由通渭現(xiàn)場(chǎng)辦與設(shè)計(jì)單位進(jìn)行聯(lián)系對(duì)圖紙進(jìn)行會(huì)審，對(duì)存在的疑問進(jìn)行答疑。周明華隨即將情況向現(xiàn)場(chǎng)辦副主任李小濱進(jìn)行了匯報(bào)，按照李小濱的安排，周明華與甘肅水利水電勘查設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)代表李志剛進(jìn)行了溝通，并將監(jiān)理單位對(duì)設(shè)計(jì)圖紙?zhí)岢龅囊蓡柼峤唤o李志剛。5月25日，河南明珠公司項(xiàng)目監(jiān)理部將設(shè)計(jì)圖紙下發(fā)安徽新建甘肅省引洮供水二期工程施工第27-1標(biāo)段項(xiàng)目部，之后于5月26日由河南明珠公司組織甘肅水投、安徽新建、甘肅水利水電勘查設(shè)計(jì)院相關(guān)人員召開專題會(huì)議，聯(lián)合對(duì)設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行會(huì)審，提出“5#隧洞洞簾右側(cè)護(hù)坡設(shè)計(jì)一級(jí)馬道，由于該段邊坡陡峭，機(jī)械無法到達(dá)工作面作業(yè)，建議結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況予以修改。同時(shí)要求施工單位不得私自更改施工工藝及方案，并嚴(yán)格按照?qǐng)D紙施工，在設(shè)計(jì)單位對(duì)圖紙相關(guān)疑問答疑之前，現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)禁施工。”安徽新建在設(shè)計(jì)答疑文件未下達(dá)的情況下，違法違規(guī)組織施工，項(xiàng)目部實(shí)際負(fù)責(zé)人陳志杰于6月16日對(duì)邊坡漿砌石作業(yè)進(jìn)行了放線，然后安排啟晟鼎公司實(shí)際負(fù)責(zé)人閆永財(cái)按原來的原始邊坡開始5#隧洞洞簾右側(cè)護(hù)坡漿砌石施工，6月16日開挖16m長(zhǎng)的坡底基槽，6月17日開始邊坡漿砌石施工。

2022年6月19日上午7:00許，啟晟鼎公司11名作業(yè)人員相繼到達(dá)5#隧洞洞簾右側(cè)護(hù)坡漿砌石施工現(xiàn)場(chǎng)，7:20左右，負(fù)責(zé)人閆永財(cái)組織10名作業(yè)人員開始干活。其中閆永財(cái)?shù)膬鹤娱Z紅山和魏立軍攪拌勾縫用的砂漿，馮立儉用鏟車往施工現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)送砂漿，挖掘機(jī)司機(jī)張永輝用挖掘機(jī)把砂漿轉(zhuǎn)到護(hù)坡砌墻上后開始清理路面碎石。砌筑工張金海、劉繼峰、劉偉、劉克義、劉響軍5人在基槽內(nèi)進(jìn)行漿砌石護(hù)坡勾縫作業(yè)，魏立軍在基槽內(nèi)清理土渣，劉德變站在路面往基坑里面抄砂漿。工作約至7:50許，漿砌石作業(yè)面上方山體突然發(fā)生塌方，基槽左側(cè)作業(yè)的張金海、劉繼峰、劉德變看到塌方后跑到了基槽盡頭躲開，基槽內(nèi)作業(yè)的劉響軍、劉偉、劉克義、魏立軍4人被掩埋。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，閆永財(cái)立即撥打了110報(bào)警電話，由于當(dāng)時(shí)沒有打通，閆永財(cái)隨即開車去寺子川鄉(xiāng)派出所報(bào)案, 07：59通渭縣公安局110指揮中心指令寺子川鄉(xiāng)派出所出警。同時(shí)，閆紅山分別于08：14撥打了120急救電話，08：35撥打了119救援電話。08：10分，通渭縣公安局110指揮中心將事故情況向通渭縣應(yīng)急管理局進(jìn)行了通報(bào)。

接到事故報(bào)告后，通渭縣委、縣政府立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，08：28縣政府分管應(yīng)急管理工作的常務(wù)副縣長(zhǎng)周旭東、分管水務(wù)工作的副縣長(zhǎng)馮旭東分別帶領(lǐng)縣應(yīng)急、公安、水務(wù)、自然資源、衛(wèi)健等相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織武警中隊(duì)、消防大隊(duì)、通渭縣永通救援隊(duì)全力進(jìn)行搜救。事故發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，安排市委常委、市政府常務(wù)副市長(zhǎng)高永平第一時(shí)間帶領(lǐng)應(yīng)急、消防、水務(wù)等部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援。經(jīng)多方全力搜救，08:40許，劉響軍、劉偉先后被救出，均無生命體征。10:15劉克義被救出，10:35魏立軍被救出，2人被緊急送往通渭縣人民院搶救，經(jīng)搶救無效死亡?，F(xiàn)場(chǎng)救援及清理工作于13:35結(jié)束。

事故調(diào)查組對(duì)本次事故應(yīng)急處置情況進(jìn)行綜合評(píng)估，認(rèn)為安徽新建和啟晟鼎公司能夠及時(shí)報(bào)告事故情況并第一時(shí)間組織現(xiàn)場(chǎng)救援。通渭縣黨委政府接到事故報(bào)告后迅速組織相關(guān)部門開展應(yīng)急救援，市政府分管領(lǐng)導(dǎo)及應(yīng)急、消防等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮救援，現(xiàn)場(chǎng)處置措施得當(dāng)，無次生事故發(fā)生，善后賠償工作已妥善處理，未產(chǎn)生不良社會(huì)影響和不穩(wěn)定因素。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，通渭縣政府迅速成立善后工作組，組織相關(guān)單位立即開展遇難者身份確認(rèn)、家屬安撫和賠償?shù)壬坪筇幚砉ぷ鳌＝刂?022年7月1日，4名遇難者家屬與安徽新建簽訂了《一次性賠償協(xié)議書》，按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)了國(guó)家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）死亡人員基本情況

序號(hào)

姓名

性別

民族

年齡

工種

籍貫

傷亡程度

1

劉　偉

53

砌筑工

甘肅省定西市通渭縣寺子川鄉(xiāng)窯坡村窯坡社

死亡

2

劉響軍

45

砌筑工

甘肅省定西市通渭縣寺子川鄉(xiāng)窯坡村中莊社

死亡

3

劉克義

55

砌筑工

甘肅省定西市通渭縣寺子川鄉(xiāng)窯坡村前坡社

死亡

4

魏立軍

49

砌筑工

甘肅省定西市安定區(qū)白碌鄉(xiāng)中山村馬泉灣社

死亡

（二）經(jīng)濟(jì)損失情況

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB721-1986）有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失427萬元。

四、事故原因、存在問題和事故性質(zhì)

（一）直接原因

事故發(fā)生邊坡屬人工開挖形成的高陡邊坡，臨空面長(zhǎng)時(shí)間暴露，黃土垂直節(jié)理發(fā)育。施工企業(yè)在安全措施不到位的情況下違規(guī)施工作業(yè)，擾動(dòng)誘發(fā)邊坡失穩(wěn)，造成坡體突然坍塌。

（二）涉事單位存在的主要問題

1.安徽新建控股集團(tuán)有限公司

（1）安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)。全員安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有完全落實(shí)，崗位安全生產(chǎn)職責(zé)不清、責(zé)任缺失。施工前未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)，并未經(jīng)“三級(jí)安全教育”考核合格上崗作業(yè)。對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理李永春、安全負(fù)責(zé)人吳輝長(zhǎng)期不在崗和未履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)的問題失察失管。

（2）施工現(xiàn)場(chǎng)未采取安全防護(hù)措施。未按照《甘肅省引洮供水二期工程主體工程施工第27-1標(biāo)段七干渠3#倒虹吸及渠系建筑物基坑邊坡等開挖施工方案》進(jìn)行施工，未對(duì)高邊坡進(jìn)行穩(wěn)定性監(jiān)測(cè)，未采取安全防護(hù)措施。對(duì)高邊坡開挖危險(xiǎn)性較大的專項(xiàng)工程在施工前未編制專項(xiàng)施工方案，未經(jīng)項(xiàng)目監(jiān)理單位和工程建設(shè)單位審查批準(zhǔn)同意下，擅自開工建設(shè)并違法違規(guī)組織施工。

（3）違法進(jìn)行勞務(wù)分包。對(duì)勞務(wù)分包單位資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)，將甘肅省引洮供水二期工程主體工程施工第27-1標(biāo)段暗渠、倒虹吸及倒虹吸（機(jī)械）勞務(wù)作業(yè)分包給不具備勞務(wù)分包資質(zhì)的甘肅啟晟鼎建筑勞務(wù)有限公司，存在違法分包行為。

（4）違法違規(guī)組織施工。在無施工圖紙的情況下，違法違規(guī)組織開展高邊坡開挖施工，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際開挖邊坡與施工圖紙?jiān)O(shè)計(jì)不符。設(shè)計(jì)圖紙下發(fā)后，在設(shè)計(jì)單位未對(duì)相關(guān)疑問正式答疑的情況下，沒有按照工程設(shè)計(jì)圖紙和施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)違法違規(guī)施工，盲目蠻干，違章指揮，冒險(xiǎn)作業(yè)。

（5）隱患排查治理不徹底。對(duì)施工過程中存在的邊坡坍塌等安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未采取必要的防坍塌措施。隱患排查治理不徹底，對(duì)監(jiān)理單位、建設(shè)單位下發(fā)的監(jiān)理通知和安全隱患整改通知落實(shí)不認(rèn)真。施工現(xiàn)場(chǎng)安全措施落實(shí)不周全，警示標(biāo)志缺失，問題隱患突出。

2.甘肅啟晟鼎建筑勞務(wù)有限公司

（1）未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。作為勞務(wù)分包單位未取得相關(guān)施工資質(zhì)。未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)、配備專職安全管理人員，主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員未經(jīng)培訓(xùn)考核取得相關(guān)資格證件。

（2）未進(jìn)行必要的安全教育培訓(xùn)。未對(duì)施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)，對(duì)新入場(chǎng)勞務(wù)人員未經(jīng)“三級(jí)安全教育”并考核合格安排上崗作業(yè)。

（3）違章冒險(xiǎn)作業(yè)。在危險(xiǎn)性較大工程無專項(xiàng)施工方案和設(shè)計(jì)圖紙的情況下組織開展高邊坡開挖作業(yè)，未采取必要的防坍塌措施。5月25日設(shè)計(jì)圖紙下發(fā)后，設(shè)計(jì)單位對(duì)相關(guān)疑問未正式答疑的情況下，違法違規(guī)組織施工，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。

（4）勞動(dòng)防護(hù)用品配備、使用不符合規(guī)定。為現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員配發(fā)的勞動(dòng)防護(hù)用品不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，未督促作業(yè)人員按照使用規(guī)則正確佩戴、使用。

3.河南明珠工程管理有限公司

（1）未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)理職責(zé)。未按規(guī)定認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，對(duì)施工單位進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的高邊坡開挖專項(xiàng)工程施工前未編制專項(xiàng)施工方案的違規(guī)施工行為沒有及時(shí)制止。在設(shè)計(jì)圖紙下發(fā)后，設(shè)計(jì)單位對(duì)相關(guān)疑問未正式答疑的情況下，對(duì)施工單位未按圖紙施工和違章冒險(xiǎn)作業(yè)的行為沒有采取責(zé)令停止施工措施。在施工單位不予整改又不停止施工的情況下，未將情況及時(shí)上報(bào)有關(guān)主管部門。

（2）對(duì)施工單位違法勞務(wù)分包審查把關(guān)不嚴(yán)。對(duì)施工單位的違法分包行為審查把關(guān)不嚴(yán)，未立即制止、責(zé)令改正并及時(shí)報(bào)告水行政主管部門。

（3）日常巡查檢查不扎實(shí)。未嚴(yán)格落實(shí)《甘肅省引洮供水二期工程主體第6標(biāo)監(jiān)理規(guī)劃》要求，對(duì)工程施工現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查、監(jiān)督管理不扎實(shí)、不細(xì)致。對(duì)施工單位未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)、新入場(chǎng)勞務(wù)人員未經(jīng)“三級(jí)安全教育”并考核合格上崗作業(yè)的違法行為未及時(shí)糾正和制止。

（4）對(duì)事故隱患和違法行為督促整改不力。對(duì)施工單位未建立健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和規(guī)章制度，安全管理機(jī)構(gòu)不健全、人員配備不齊全和勞動(dòng)防護(hù)用品配發(fā)不規(guī)范等問題未及時(shí)糾正并跟蹤督促整改到位，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違章違規(guī)作業(yè)行為制止不及時(shí)。

4.甘肅省水務(wù)投資有限責(zé)任公司

（1）對(duì)項(xiàng)目安全管理不重視。甘肅水投作為項(xiàng)目建設(shè)單位，對(duì)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理和施工單位安全生產(chǎn)督促檢查不細(xì)致，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的高邊坡施工安全問題督促整改力度不夠，未進(jìn)行跟蹤督促落實(shí)。對(duì)危險(xiǎn)性較大工程施工前未編制專項(xiàng)施工方案，未按圖紙施工等違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為未能及時(shí)制止并采取停工整頓措施。

（2）對(duì)施工隊(duì)伍審查把關(guān)不嚴(yán)。對(duì)施工單位的違法分包行為審查把關(guān)不嚴(yán)，未能及時(shí)制止、責(zé)令改正。

（3）未嚴(yán)格落實(shí)安全防范措施。未按照有關(guān)法律法規(guī)、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范要求編制保證安全生產(chǎn)的措施方案。未對(duì)工程施工進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)和環(huán)境因素辨識(shí)、評(píng)估，沒有提出控制措施和事故應(yīng)急預(yù)案。

（4）落實(shí)安全生產(chǎn)重大決策部署不力。安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)不深入，安全生產(chǎn)大檢查不徹底，對(duì)國(guó)務(wù)院安委會(huì)提出的十五條硬措施和省上的三十五條具體措施貫徹落實(shí)不力。

5.通渭縣人民政府及行業(yè)主管部門

通渭縣人民政府及縣引洮工程建設(shè)管理局未認(rèn)真落實(shí)屬地和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，安全生產(chǎn)大檢查開展不深入，對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)水利工程建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督檢查不細(xì)致。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起因項(xiàng)目各參建單位對(duì)黃土高邊坡特性認(rèn)識(shí)不足、安全防護(hù)和防范措施落實(shí)不力、違法違規(guī)施工、違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故相關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任人員2人

1.陳志杰，男，安徽新建控股集團(tuán)有限公司甘肅省引洮二期主體工程27-1標(biāo)段項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人，七干渠5#隧洞出口洞簾右側(cè)漿砌石護(hù)坡施工工程項(xiàng)目的實(shí)際負(fù)責(zé)人。在無施工圖紙、無專項(xiàng)施工方案的情況下，組織啟晟鼎公司違法違規(guī)進(jìn)行高邊坡開挖施工。施工前未對(duì)高邊坡進(jìn)行穩(wěn)定性監(jiān)測(cè)，也未采取安全防護(hù)措施。在圖紙會(huì)審紀(jì)要中明確設(shè)計(jì)單位對(duì)圖紙相關(guān)疑問答疑之前、現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)禁施工的情況下，違章指揮，允許啟晟鼎公司盲目冒險(xiǎn)進(jìn)行漿砌石護(hù)坡作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。其行為涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

2.閆永財(cái)，男，甘肅啟晟鼎建筑勞務(wù)有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，發(fā)生事故施工行為的具體實(shí)施者。未認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理職責(zé)，在無施工圖紙、無專項(xiàng)施工方案的情況下，違法違規(guī)進(jìn)行高邊坡開挖作業(yè)。設(shè)計(jì)圖紙下發(fā)后，在明知現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施不到位、存在滑坡坍塌風(fēng)險(xiǎn)隱患的情況下，違章指揮，盲目冒險(xiǎn)進(jìn)行漿砌石護(hù)坡作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。其行為涉嫌犯罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰人員9人

1.吳輝，男，安徽新建控股集團(tuán)有限公司甘肅引洮二期主體工程27-1標(biāo)段項(xiàng)目部項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人。2022年2月以來長(zhǎng)期不在崗，未履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目施工安全管理不到位，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由發(fā)證機(jī)關(guān)安徽省水利廳吊銷其《建筑施工企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書》，并由定西市應(yīng)急管理局對(duì)其處以個(gè)人上一年年收入30%罰款的行政處罰。

2.朱永軍，男，安徽新建控股集團(tuán)有限公司甘肅引洮二期主體工程27-1標(biāo)段項(xiàng)目部項(xiàng)目安全員。未依法履行安全管理職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目施工安全檢查、生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位，對(duì)監(jiān)理單位和建設(shè)單位檢查發(fā)現(xiàn)問題督促落實(shí)整改措施不到位。未組織參與對(duì)施工人員和新入場(chǎng)勞務(wù)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未對(duì)違法違規(guī)施工、違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為進(jìn)行制止和糾正，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由發(fā)證機(jī)關(guān)中國(guó)水利工程協(xié)會(huì)吊銷其《水利水電工程施工現(xiàn)場(chǎng)管理人員培訓(xùn)合格證書》，并由定西市應(yīng)急管理局對(duì)其處以個(gè)人上一年年收入30%罰款的行政處罰。

3.張永強(qiáng)，男，河南明珠工程管理有限公司甘肅省引洮二期供水工程25標(biāo)段至27-1標(biāo)段項(xiàng)目的總監(jiān)理工程師，負(fù)責(zé)項(xiàng)目監(jiān)理全面工作。未執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)監(jiān)理的項(xiàng)目疏于管理，在明知施工單位違法違規(guī)施工的情況下，未采取責(zé)令停止施工措施，在施工單位不予整改又不停止施工的情況下，未將情況及時(shí)上報(bào)上級(jí)行業(yè)主管部門。對(duì)施工單位將勞務(wù)作業(yè)分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)單位的違法分包行為審查把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)施工過程中的違法行為未及時(shí)糾正和制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由發(fā)證機(jī)關(guān)中國(guó)水利工程協(xié)會(huì)吊銷其《水利工程建設(shè)監(jiān)理工程師資格證書》，并由定西市應(yīng)急管理局對(duì)其處以個(gè)人上一年年收入30%罰款的行政處罰。

4.閆紅山，男，甘肅啟晟鼎建筑勞務(wù)有限公司法定代表人，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未依法履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立健全公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制并制定安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)并配備專職安全管理人員。未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，違法違規(guī)、冒險(xiǎn)施工作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議由定西市應(yīng)急管理局對(duì)其處以個(gè)人上一年年收入60%罰款的行政處罰。

5.王鵬程，男，安徽新建控股集團(tuán)有限公司總經(jīng)理、法定代表人，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)施工項(xiàng)目安全管理不到位，對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理李永春、安全負(fù)責(zé)人吳輝長(zhǎng)期不在崗、未履行安全生產(chǎn)法定履責(zé)的行為和項(xiàng)目部違法勞務(wù)分包、違法違規(guī)施工、違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)的行為失察，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議由定西市應(yīng)急管理局對(duì)其處以個(gè)人上一年年收入60%罰款的行政處罰。

6.李永春，男，安徽新建控股集團(tuán)有限公司甘肅引洮二期主體工程27-1標(biāo)段項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理，項(xiàng)目施工安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)勞務(wù)分包單位資質(zhì)把關(guān)審查不嚴(yán)，將部分勞務(wù)作業(yè)違法分包給不具備勞務(wù)分包資質(zhì)的甘肅啟晟鼎建筑勞務(wù)有限公司。2022年以來長(zhǎng)期不在崗，未履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人違法違規(guī)組織施工，違章指揮和冒險(xiǎn)作業(yè)的行為失察，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議由定西市應(yīng)急管理局對(duì)其處以個(gè)人上一年年收入60%罰款的行政處罰。

7.阮朋，男，安徽新建控股集團(tuán)有限公司工程部部長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目管理、人員調(diào)配等工作。對(duì)建設(shè)項(xiàng)目和項(xiàng)目部人員疏于管理，在甘肅省引洮供水二期工程主體工程施工第27-1標(biāo)段項(xiàng)目施工未全面完工的情況下，安排項(xiàng)目經(jīng)理、安全負(fù)責(zé)人從事其他工作，導(dǎo)致項(xiàng)目經(jīng)理李永春、安全負(fù)責(zé)人吳輝長(zhǎng)期不在崗。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由定西市應(yīng)急管理局對(duì)其處以個(gè)人上一年年收入50%罰款的行政處罰。

8.賀軍，男，安徽新建控股集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理，分管公司安全部，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作。對(duì)公司安全生產(chǎn)狀況檢查不到位，對(duì)公司安全部監(jiān)督管理和負(fù)責(zé)人履職不到位等問題失察。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由定西市應(yīng)急管理局對(duì)其處以個(gè)人上一年年收入30%罰款的行政處罰。

9.李憲輝，男，安徽新建控股集團(tuán)有限公司安全部部長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)公司建設(shè)項(xiàng)目的安全施工管理工作。對(duì)建設(shè)項(xiàng)目安全疏于管理，對(duì)項(xiàng)目部違法勞務(wù)分包、違法違規(guī)施工、違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)的行為失察。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議由定西市應(yīng)急管理局對(duì)其處以個(gè)人上一年年收入30%罰款的行政處罰。

（三）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員5人

1.李小濱，男，甘肅水投引洮供水工程二期工程項(xiàng)目管理部通渭現(xiàn)場(chǎng)辦公室副主任。對(duì)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理和施工單位安全生產(chǎn)督促檢查不徹底，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的高邊坡施工安全問題督促整改力度不夠，未進(jìn)行跟蹤督促落實(shí)。對(duì)施工單位勞務(wù)分包行為審查把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)違法違規(guī)施工和違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)的行為未及時(shí)制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議移送紀(jì)委監(jiān)委予以處理。

2.張旭平，男，甘肅水投引洮供水工程二期工程項(xiàng)目管理部通渭現(xiàn)場(chǎng)辦公室主任。對(duì)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理和施工單位安全生產(chǎn)督促檢查不徹底，對(duì)施工單位違法勞務(wù)分包、違法違規(guī)施工和違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)的行為未及時(shí)制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議移送紀(jì)委監(jiān)委予以處理。

3.王玉和，男，中共黨員，甘肅省水務(wù)投資有限責(zé)任公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，負(fù)責(zé)公司系統(tǒng)工程項(xiàng)目招投標(biāo)審核審批監(jiān)督、合同執(zhí)行、安全、質(zhì)量等建設(shè)管理工作，分管工程建設(shè)部、質(zhì)量安全水環(huán)部等部門。未正確履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)甘肅省引洮二期主體工程27-1標(biāo)段施工項(xiàng)目督導(dǎo)檢查不力，對(duì)引洮供水二期工程項(xiàng)目管理部及通渭現(xiàn)場(chǎng)辦安全管理責(zé)任落實(shí)不到位等行為失察，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議移送紀(jì)委監(jiān)委予以處理。

4.鄭永茂，男，中共黨員，通渭縣水務(wù)局黨組成員、縣引洮局局長(zhǎng)，主持縣引洮工程建設(shè)管理局全面工作。負(fù)責(zé)工程建設(shè)管理、工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。落實(shí)行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任不到位，安全生產(chǎn)大檢查開展不深入，對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)水利工程建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督檢查不細(xì)致，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議移送紀(jì)委監(jiān)委予以處理。

5.馮旭東，男，中共黨員，通渭縣人民政府副縣長(zhǎng)。負(fù)責(zé)水務(wù)工作，分管縣水務(wù)局、縣引洮局等部門。對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)水利工程建設(shè)項(xiàng)目安全疏于管理，督導(dǎo)檢查不細(xì)致。對(duì)行業(yè)部門安全監(jiān)管責(zé)任未落實(shí)、安全生產(chǎn)大檢查不深入等問題失察，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議移送紀(jì)委監(jiān)委予以處理。

（四）對(duì)事故相關(guān)單位的處理建議

1.安徽新建控股集團(tuán)有限公司。未依法落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)、安全管理人員未履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)、未落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度、未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)等違法行為監(jiān)管不力。對(duì)施工過程中存在的邊坡坍塌等安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不徹底，現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。對(duì)項(xiàng)目部違法勞務(wù)分包、高邊坡開挖危險(xiǎn)性較大的專項(xiàng)工程施工前未編制專項(xiàng)施工方案、未落實(shí)施工安全措施、未按圖紙?jiān)O(shè)計(jì)要求違法違規(guī)組織施工、違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)等違法行為失察。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十八條、第四十一條、第四十六條規(guī)定，《中華人民共和國(guó)建筑法》第五十八條，《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十條、第二十一條、第二十七條、第三十七條，《水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理規(guī)定》第二十三條，《水利工程施工轉(zhuǎn)包違法分包等違法行為認(rèn)定查處管理暫行辦法》第七條的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由定西市應(yīng)急管理局對(duì)其處以150萬元罰款的行政處罰。

2.甘肅啟晟鼎建筑勞務(wù)有限公司。作為勞務(wù)分包單位無資質(zhì)分包勞務(wù)作業(yè)。未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未按照《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定組織制定本單位安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)并配備專職安全管理人員。主要負(fù)責(zé)人和管理人員未經(jīng)培訓(xùn)考核合格取得相關(guān)資格證件 ，現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任未全面履行。未對(duì)施工人員和新入場(chǎng)勞務(wù)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)。未為勞務(wù)作業(yè)人員配發(fā)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。對(duì)施工中存在的安全問題和重大風(fēng)險(xiǎn)隱患未及時(shí)向施工單位報(bào)告，未采取停止作業(yè)和組織從業(yè)人員撤離危險(xiǎn)場(chǎng)所等措施，盲目蠻干，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第二十四條、第二十七條、第二十八條、第四十一條、第四十四條、第四十五條、第四十六條和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條、第二十七條、第三十七條的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由定西市應(yīng)急管理局對(duì)其處以100萬元罰款的行政處罰。

3.河南明珠工程管理有限公司。未按照《甘肅省引洮供水二期工程主體第6標(biāo)監(jiān)理規(guī)劃》要求依法履行工程監(jiān)理職責(zé)，對(duì)施工單位違法勞務(wù)分包審查把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)制止并責(zé)令改正。未按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目建設(shè)安全管理，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管控和監(jiān)督檢查不到位。日常安全隱患排查、巡檢制度流于形式，對(duì)建設(shè)單位下發(fā)的整改通知督促落實(shí)不力，對(duì)施工單位違法違規(guī)施工、違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)的違法行為未能及時(shí)糾正和制止。在施工單位不予整改又不停止施工的情況下，未能將情況及時(shí)上報(bào)上級(jí)行業(yè)主管部門。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條規(guī)定，建議由市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)予以處罰。

4.甘肅省水務(wù)投資有限責(zé)任公司。對(duì)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理和施工單位安全生產(chǎn)督促檢查不徹底，未對(duì)危險(xiǎn)源和環(huán)境因素進(jìn)行辨識(shí)、評(píng)估，未按規(guī)范要求編制保證安全生產(chǎn)的措施方案。對(duì)施工單位違法勞務(wù)分包行為審查把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的高邊坡施工安全問題整改督促力度不夠，未進(jìn)行跟蹤落實(shí)，其行為違反了《水利工程建設(shè)安全生產(chǎn)管理規(guī)定》第九條規(guī)定。建議由甘肅省國(guó)資委依據(jù)相關(guān)規(guī)定予以處理。

5.通渭縣人民政府。未認(rèn)真落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任，對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)水利工程建設(shè)項(xiàng)目安全疏于管理，安全生產(chǎn)大檢查不深入。建議由其向定西市人民政府作出書面檢查。

6.通渭縣引洮工程建設(shè)管理局。未認(rèn)真落實(shí)行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，安全生產(chǎn)大檢查開展不深入，對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)水利工程建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督檢查不細(xì)致。建議由其向通渭縣人民政府作出書面檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）提高政治站位，嚴(yán)格履行屬地管理和行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任。通渭縣黨委政府要積極踐行以人民為中心的發(fā)展思想，牢固樹立紅線意識(shí)和底線思維，全面落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追職”責(zé)任制，進(jìn)一步加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格落實(shí)屬地領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，指導(dǎo)和督促應(yīng)急、水務(wù)、引洮等部門認(rèn)真履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管和行業(yè)部門監(jiān)管責(zé)任。要迅速召開警示教育大會(huì)，研判安全生產(chǎn)形勢(shì)，認(rèn)真剖析事故原因，切實(shí)解決責(zé)任不落實(shí)、源頭風(fēng)險(xiǎn)管控不到位、安全檢查圖形式走過場(chǎng)的問題，真正在防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)上破難題、見時(shí)效。行業(yè)主管部門要按照安全生產(chǎn)“屬地管理”和“行業(yè)監(jiān)管”的原則要求，強(qiáng)化本轄區(qū)、本行業(yè)安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)重大建設(shè)項(xiàng)目的安全監(jiān)管。同時(shí)要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，全方位排查安全風(fēng)險(xiǎn)，全領(lǐng)域堵塞漏洞，全覆蓋根除隱患，始終做到思想上警鐘長(zhǎng)鳴，行動(dòng)上高度自覺，真正做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，切實(shí)維護(hù)好人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。

（二）汲取事故教訓(xùn)，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各參建單位要深刻汲取本次事故教訓(xùn)，深入查找問題根源，認(rèn)真開展安全檢查，嚴(yán)格落實(shí)防護(hù)措施，切實(shí)消除事故隱患，堅(jiān)決杜絕此類事故再次發(fā)生。甘肅水投要依法履行項(xiàng)目法人職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目安全管理，持續(xù)加大對(duì)施工、監(jiān)理等參建單位落實(shí)安全生產(chǎn)措施和安全管理責(zé)任的監(jiān)督檢查。安徽新建要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，不斷健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程和事故應(yīng)急救援預(yù)案，全面加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，深入開展安全隱患自查自糾，切實(shí)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理和監(jiān)督檢查，嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)文件、專項(xiàng)施工方案、技術(shù)交底、安全交底等技術(shù)方案施工。河南明珠公司要全面強(qiáng)化項(xiàng)目質(zhì)量安全監(jiān)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)理規(guī)范，認(rèn)真落實(shí)監(jiān)理責(zé)任，不斷加強(qiáng)高邊坡等重點(diǎn)部位及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管，督促施工單位規(guī)范作業(yè)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)施工和違章作業(yè)，要立即采取有效措施責(zé)令施工單位落實(shí)整改。

（三）夯實(shí)安全基礎(chǔ)，不斷規(guī)范水利工程項(xiàng)目施工作業(yè)行為。各參建單位要按照《水利工程施工轉(zhuǎn)包違法分包等違法行為認(rèn)定查處管理暫行辦法》規(guī)定，堅(jiān)決杜絕水利施工項(xiàng)目轉(zhuǎn)包、違法分包以及掛靠等違法行為，嚴(yán)禁將工程發(fā)包給不具有相應(yīng)資質(zhì)條件的單位或個(gè)人，切實(shí)規(guī)范水利行業(yè)勞務(wù)用工，不斷加強(qiáng)建筑領(lǐng)域勞務(wù)管理。各參建單位要積極開展安全技術(shù)教育培訓(xùn)，切實(shí)提升從業(yè)人員隱患辨識(shí)、安全防護(hù)、自救互救、應(yīng)急處置能力。建設(shè)單位和勞務(wù)分包單位要強(qiáng)化從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，確保從業(yè)人員具備基本的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉相關(guān)的安全操作規(guī)程，掌握必要的安全操作技能，了解突發(fā)事故應(yīng)急處置措施。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。要按照規(guī)定為從業(yè)人員配齊崗位勞動(dòng)防護(hù)用品，并督促其正確佩戴使用。要加強(qiáng)施工全過程安全管理，著力解決施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位、安全防護(hù)措施不落實(shí)、施工作業(yè)行為不規(guī)范等突出問題，堅(jiān)決遏制和有效防范各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

（四）強(qiáng)化監(jiān)管執(zhí)法，切實(shí)加強(qiáng)水利施工項(xiàng)目安全監(jiān)管。水行政主管等行業(yè)部門要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)“三管三必須”和“誰主管、誰審批、誰負(fù)責(zé)”的要求，督促工程建設(shè)、勘察設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等參建單位嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，積極落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)防控措施。行業(yè)監(jiān)管部門要全面貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院安委會(huì)提出的十五條硬措施和省上的三十五條具體措施，深入開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)，認(rèn)真組織安全生產(chǎn)大檢查。要按照“零容忍、全覆蓋、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的工作要求，下大力氣補(bǔ)齊執(zhí)法寬松軟的短板，切實(shí)加大對(duì)違法違規(guī)行為的懲處力度，形成依法嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)法的高壓態(tài)勢(shì)。甘肅水投要進(jìn)一步強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，督促施工企業(yè)和監(jiān)理單位全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，及時(shí)消除施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患，確保危大工程依照有關(guān)規(guī)定編制專項(xiàng)施工方案和按照有關(guān)程序組織專家論證，保障方案編制和方案論證科學(xué)性、實(shí)效性，切實(shí)提升危大工程安全管理水平。

引洮二期主體工程27－1標(biāo)段

“6·19”坍塌生事故調(diào)查組

來源丨甘肅

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